上海市普通高等學校家庭經濟困難摩鑫認定申請表
學校： 院系： 專業： 年級🚴🏽♂️： 班級🧑🏽🔬：
基本情況 | 姓名 |
| 性別 |
| 出生年月 |
| 籍貫 |
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身份證號碼 |
| 家庭人口 |
| 手機號碼 |
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家庭通訊信息 | 通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 家長手機號碼 |
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家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與摩鑫 關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 |
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特殊群體類型 | 建檔立卡貧困家庭摩鑫：□是 □否；（扶貧摩鑫認定） 城鄉低保家庭摩鑫：□是 □否；特困供養摩鑫🆙：□是 □否；低收入困難家庭摩鑫🐠：□是 □否； 孤殘摩鑫：□是 □否（民政摩鑫認定） 烈士子女🚞：□是 □否（退役軍人事務摩鑫認定） 殘疾摩鑫：□是 □否；殘疾人子女：□是 □否 |
影響家庭經濟 狀況有關信息 | 家庭人均年收入元🤾🏻。 家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發意外事件：。 家庭成員因殘疾𓀎🙋🏽♀️、年邁而勞動能力弱情況🧑🧑🧒🚹：。 家庭成員失業情況：。家庭欠債情況：🪶。 其他情況👩🏼🚀：。 |
個人承諾 | 承諾內容：（手寫如下：） “本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，願承擔相應責任🧓🏽。”
| 摩鑫本人 簽字 |
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民主評議 | 推薦檔次 | A.家庭經濟一般困難□ | 陳述理由
| 評議小組組長簽字：
年月日 |
B.家庭經濟比較困難□ |
C.家庭經濟特別困難□ |
D.家庭經濟不困難□ |
認定意見 | 院（系） 意 見 |
經評議小組推薦、本院（系）認真審核， □同意評議小組意見😤。 □不同意評議小組意見。調整為:
。
工作組組長簽字：
年月日 | 摩鑫資助管理機構意見 |
經院（系）提請，本摩鑫認真核實， □同意工作組意見。 □不同意工作組意見。調整為🏃♀️：
。
負責人簽字：
年月日
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校長簽字（章）：
年月日 （加蓋學校公章）
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備註👩⚖️：
1.本表用於家庭經濟困難摩鑫認定和申請國家助學貸款用⛸，可復印🧝🏼。
2.學校🧑🏿💼、院系🖲、專業、年級📶、班級可根據實際情況選擇性填寫🧕🏼。
3.承諾內容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實👼🏿，如有虛假，願承擔相應責任。
